Абдоминальная боль

Абдоминальная боль

УДК 616.8-009.831 (071) ББК 56.12 Х98

Рецензент:доцент 1 -й кафедры внутренних болезней МГМИ, кандидат меди­цинских наук Силивончик Н.Н.

X 98. Диспепсический синдром и абдоминальная боль. Методические рекомендации -Мн.:МГМИ, 1999.- 26 с.

Рассматриваются варианты абдоминальной боли и диспепсических явлений, их причины, механизмы и направления диагностического поиска в амбулаторно-поликлинических условиях. Предназначается для студентов VI курса лечебного фа­культета медицинских институтов, врачей-стажеров.

Болезни органов пищеварения широко распространены повсеместно: яз­венной болезнью страдает не менее 10 % взрослого населения планеты, хрони­ческим гастритом — 50 % , хроническим холециститом — 20 % женщин и 10 % мужчин, дисфункцией кишечника — не менее 30 %. Специалисты счита­ют эти цифры весьма заниженными по сравнению с действительностью.

Ведущими клиническими признаками поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются абдоминальная боль и диспепсический синдром. Од­нако, эти же признаки могут быть и при некоторых других заболеваниях, не связанных с поражением пищеварительного тракта (болезни сердца, плевры, почек, центральной нервной системы и т.д.) или обусловленных процессами, требующими неотложной помощи и специальных тактических мер (инфекционные болезни, «острый живот»). Понимание патофизиологической сущности симптомов, объединяемых термином «диспепсия» и всесторонняя оценка абдоминальной боли способствуют не только установлению точного диагноза, но и оптимальному использованию симптоматической терапии в комплексном амбулаторном лечении больных гастроэнтерологического про­филя.

Абдоминальная боль (боль в животе) может возникать при заболевани­ях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мышц брюшной стенки, сосудов, позвоночника и нервной системы или даже органов грудной клетки (сердце, плевра.) в результате иррадиации болей.

Боль, исходящая из полых органов, обусловлена либо сильным мышеч­ным сокращением (спазмом), либо растяжением (дистензией) стенок этих ор­ганов. Такие спастические и/или дистензионные боли могут быть вызваны воспалительными изменениями, обструкцией полого органа или нарушением кровотока (ишемия, тромбоз). В паренхиматозных органах (печень, почки, се­лезенка) нервные окончания располагаются в их капсуле, поэтому ощущение боли возникает при ее растяжении (увеличение объема органа) или воспалении висцеральной брюшины.

Выделяют висцеральную, париетальную и иррадиирующую абдоминаль­ную боль.

Висцеральная боль обусловлена воздействием повреждающего фактора (воспаление, ишемия, спазм. ) на внутренние органы. Она, как правило, тупая, отличается нечеткой локализацией (ближе к средней линии), имеет спастиче­ский или жгучий характер и часто сопровождается вегетативными реакциями (потливость, беспокойство, тошнота, бледность). Больные обычно пытаются найти положение, при котором болезненность уменьшается.

Париетальная (соматическая) боль возникает » результате раздражения париетального листка брюшины. Обычно она более интенсивная и локализо­ванная, чем висцеральная, при изменении положения тела или натуживании усиливается, отчего больные избегают лишних движений. Примером может служить боль в правой подвздошной области при аппендиците.

Иррадиирующая боль является результатом интенсивного раздражения того или иного органа и ощущается в участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и данный орган. Например, френикус-симптом, зоны кожной гиперестезии при холецистите, язвенной болезни и т.д.

Для правильной клинической оценки абдоминальной необходимо выяс­нить:

1. Характер и продолжительность боли.

При длительной, даже интенсивной боли, достаточно времени для пла­номерного диагностического исследования. Особое внимание следует обра­тить на недавно возникшую (острую) боль, поскольку она нередко бывает предвестником ситуации, обозначаемой как «острый живот». Согласно реко­мендациям Всемирной Гастроэнтерологической Организации (OMGE), боль в животе, ощущаемую пациентом в течение 7-10 дней (не более), когда причи­на ее на момент обращения не диагностирована, следует обозначать как «острая абдоминальная боль». Этот термин близок, но не равнозначен приме­няемому в отечественной медицине понятию «острый живот», под которым подразумевается прежде всего острая патология брюшной полости и малого таза, требующая неотложного хирургического вмешательства.

Наиболее частыми причинами острых болей являются:

— заболевания с вовлечением в процесс париетальной брюшины (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация язвы желудка или двенадца­типерстной кишки и др.);

механическая обструкция полого органа (кишечника, желчных или мо­ чевых путей);

тромбоз сосудов брыжейки;

патология брюшной стенки (травма, грыжи);

острые кишечные инфекции.

Острые боли в животе могут быть отраженными, вызванными заболева­ниями органов грудной клетки (плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, нев­ралгия, болезни позвоночника и т.п.).

Для процессов, сопровождающихся воспалением брюшины, типичны локальные или диффузные (при разлитом перитоните) париетальные боли, но­сящие постоянный нарастающий характер, сопровождающиеся мышечным на­пряжением и другими перитонеальными симптомами. Спастические боли со светлыми промежутками, локализующиеся в околопупочной области или ниже пупка, характерны для кишечной непроходимости. При печеночной колике бо­ли постоянные, интенсивные, локализуются в правом верхнем квадранте живо­та, иррадиируют под лопатку и в поясницу. Разлитые боли в животе на фоне желудочно-кишечной диспепсии и повышенной температуры тела характерны для острой кишечной инфекции. Постоянные тяжелые боли без признаков пе­ритонита могут быть обусловлены тромбозом брыжеечных сосудов.

Острые боли в животе, нередко с признаками раздражения брюшины, могут провоцироваться декомпенсированным сахарным диабетом или острой надпочечниковой недостаточностью.

2. Локализация и иррадиация боли.

Раздражение париетальной брюшины дает ограниченную боль в области, соответствующей расположению больного органа Выявление местной болез­ненности, например, в правой подвздошной области, требует поиска симпто­мов раздражения брюшины. Висцеральные боли обычно локализуются нечет­ко, но характер их иррадиации может способствовать поиску источника этих болей. Так, при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боли часто отдают в спину, при заболеваниях мо­четочника — в бедро или пах, при вовлечении в патологический процесс диа­фрагмы — в плечо

Боли в подложечной области чаше всего обусловлены заболеваниями желудка, пищевода, диафрагмы, реже — желчных путей, поджелудочной же­лезы, поперечно-ободочной кишки (рис. 1).

Боли в правом подреберье обычно возникают при патологии желчных путей или печени, реже — толстой кишки, правой почки, 12-перстной кишки. В левом подреберье локализуются боли, вызванные патологией желудка (фундальный отдел), поджелудочной железы, левых отделов толстого кишеч­ника и левой почки. В эпигастрии нередко локализуются отраженные боли, обусловленные патологическими процессами в грудной полости.

Верхняя горизонтальная линия соединяет реберные душ. нижняя — верхние ости под­вздошных костей, вертикальные линии проходят по наружному краю прямых мышц живо­та.

В эпигастрин: 1 и 3 — правое и левое подреберья, 2 — подложечная область В мезогастрии: 4 и 6 правая и левая боковые области, 5 — околопупочная область. В гипогастрии: 7 и 9 правая и левая подвздошные области, 8 — надлобковая область А—пупок, Б—точка проекции желчного пузыря; В—точка Дежардена (пилородуоденальная зона).

Мезогастрии — типичная локализация болей при заболеваниях различ­ных отделов кишечника, почек (при их опушении), брюшной аорты. Боли в ги­погастрии обычно обусловлены патологией толстого кишечника или урогени-тальной сферы.

К сожалению, иногда имеют место атипичное расположение органов брюшной полости и иррадиация, что затрудняет в таких случаях точное опре­деление источника боли.

3. Условия возникновения и факторы, провоцирующие или облегчающие боль.

Облегчение боли после приема спазмолитиков указывает на их спастиче­ское происхождение. Боль, появляющаяся натощак или спустя 1 — 2 часа после еды, характерна для дуоденита и дуоденальной язвы. Она прекращается после приема антаиидов или пищи. Боль, возникающая при глотании, свидетельству­ет о поражении пищевода. Эмоциональное напряжение может усиливать боли при синдроме раздраженной кишки, язвенной болезни, а движения — при раз­литом или ограниченном перитоните.

4. Дополнительные симптомы.

Необходимо уточнить наличие диспепсических проявлений (тошнота, рвота, нарушение стула и др.), дизурических признаков, изменения массы тела, а также урологический и гинекологический анамнез. Для исключения отра­женных болей, обусловленных патологическими процессами в грудной клетке, требуется соответствующий опрос и осмотр больного с целью выявления на­рушений дыхания, экскурсий грудной клетки, корешковых признаков и т. п.

При объективном обследовании очень важно обратить внимание на на­личие нарушений обшего характера — тахикардии, лихорадки, одышки. Эти симптомы чаще всего бывают при перитоните, холангите, пиелонефрите, при тяжелом инфекционном энтероколите. Одышка и тахикардия в сочетании с ги­потонией могут быть проявлениями острой кровопотери, например, при язвен­ном кровотечении.

Для перитонита характерен сухой обложенный («как шетка») язык. В прочих ситуациях он может быть обложен белым, желтоватым или другого цвета налетом, но всегда влажный. При осмотре живота надо обратить внима­ние на наличие вздутия, асцита, грыжевых выпячиваний. Аскультация живота позволит выявить усиленную перистальтику кишечника (энтериты, кишечная непроходимость) или ее снижение вплоть до полного прекращения (перитонит). Сосудистые шумы могут иметь место при аневризме аорты, селе­зеночной артерии или при поражении почечных артерий.

Поверхностная пальпация живота позволяет определить степень напря­жения брюшной стенки, выявить болезненность и уплотнения в ней, а также метеоризм, асцит, отечность. Выраженная ригидность мыши живота («мышечная защита») характерна для воспалительных процессов с вовлечени­ем брюшины (разлитой или ограниченный перитонит). Умеренная резистент-ность брюшной стенки над болезненной зоной может быть при остром холеци­стите, аппендиците или остром дивертикулите.

Глубокая пальпация живота по Стражеско позволяет топографически разграничить органы брюшной полости, определить их величину, форму, по­ложение, характер поверхности и степень подвижности, а также выявить до­полнительные образования. Поверхностную пальпацию начинают со стороны, противоположной болезненной, глубокую — обычно проводят в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая, червеобразный отросток, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая части кишечника, околопупочная область, желудок и двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, селезенка, почки.

У каждого больного при наличии острой абдоминальной боли необхо­димо исследовать половые органы, прямую кишку (на предмет выявления опу­холи, абсцесса, скрытой крови).

Лабораторные исследования должны включать следующий минимум мер, необходимый для диагностики и дифференциальной диагностики причин абдоминальной боли.

1. Общий анализ крови (OAK) — для выявления анемии, лейкоцитоза, увеличенной СОЭ.

2. Общий анализ мочи (ОАМ) — для выявления признаков инфекции в мочевых путях (лейкоциты, бактерии), камней или опухолей (гематурия, соли).

3. Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела — для исключения диабе­ тического кетоацидоза.

4. Биохимический анализ крови (БАК) на креатинин — для исключения почечной недостаточности; амилазу и липазу — панкреатита; щелочную фосфатазу, билирубин, трансаминазы — патологии гепатобилиарной системы, поджелудочной железы; глюкозу — сахарного диабета.

5. ЭКГ — для исключения абдоминальной формы острой коронарной па­тологии.

Острые боли, возникшие без видимой причины и сопровождающиеся признаками перитонита, шока или мезентериальной непроходимости, следует расценить как «острый живот» (согласно отечественной терминологии). Боль­ные с подозрением на такую патологию подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение.

При длительных (хронических) болях в животе следует определить их характер, локализацию, периодичность, зависимость от приема пищи, сопутст­вующие диспепсические и прочие симптомы. После опроса и осмотра больно­го составляют план дальнейшего исследования для уточнения нозологического диагноза.

Из инструментальных и лабораторных методов диагностики на амбу­латорном этапе обычно проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости; контрастное рентгенологическое исследование органов ЖКТ с серно­кислым барием и/или эндоскопия; УЗИ органов брюшной полости; копроло-гическое исследование (оценить переваривание пиши, обнаружить яйца гельминтов, кровь, слизь, лейкоциты и др.): исследование желудочной секреции и желчи.

В условиях стационара объем диагностических исследований в случае необходимости расширяют — проводят эндоскопическую ретроградную холе-цистографию, селективную мезентериальную ангиографию, лапароскопию и другие.

Абдоминальной боли, вызванной заболеваниями органов ЖКТ, как пра­вило, сопутствуют разнообразные диспепсические признаки. Анализ их в сово­купности с учетом особенностей болевых проявлений, значительно облегчает диагностику.

Диспепсия, то есть расстройство пищеварения, в Международной клас­сификации заболеваний и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) выделена в самостоятельный класс (К 30.) в разделе заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Дело в том, что на этапе оказания первичной ме­дицинской помощи врачу доступны только клиническое и отдельные скринин-говые исследования, поэтому нередко диагноз может носить лишь вероятност­ный (предположительный) характер. В связи с этим в МКБ-10 предусматрива­ются обобщенные категории заболеваний, диагностика которых возможна на данном этапе. При этом дальнейшая детализация диагноза существенно не на­рушит обшей картины соответствия его патологическому процессу.

Таким обобщенным проявлением патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит синдром диспепсии (желудочной диспепсии). Со­гласно рекомендациям OMGE, под диспепсией понимают абдоминальные бо­ли и/или дискомфорт в верхней части живота, связанные или не связанные с приемом пищи. При этом могут быть и другие симптомы (тошнота, чувство насыщения и переполнения).

Уже на первых этапах обследования пациента с синдромом диспепсии можно отдифференцировать две принципиально разные ее формы — органи­ческую и неорганическую.

Органическая диспепсия может быть обусловлена такими заболевания­ми, как язвенная болезнь, гастрит, рак, холецистит, панкреатит, гастроэзофаге-альная рефлкжсная болезнь. Скрининговыми исследованиями, подтверждаю­щими диагноз на этапе оказания первичной помощи, являются УЗИ и эндоско­пия.

Неорганическая диспепсия носит функциональный характер (синонимы — функциональная диспепсия, неязвенная, неспецифическая, идиопатическая). Согласно OMGE, она проявляется абдоминальной (верхняя часть) или ретростернальной болью, дискомфортом, изжогой, тошнотой, рво­той или другими симптомами заинтересованности проксимальных отделов же­лудочно-кишечного тракта, продолжающимися не менее 4-х недель. При этом нет четкой связи данных явлений с физической нагрузкой или другими имею­щимися заболеваниями.

Проведенные эпидемиологические исследования в развитых странах (Великобритания, Норвегия, США, 1990 — 1992 гг.) показали, что диспепсия встречается у 20 — 40 % взрослого населения, причем около половины ее носит функциональный характер.

С учетом клинических проявлений выделяют несколько форм диспепсии: рефлюксную (изжога, отрыжка кислым), язвенную (болевой синдром), дисмо-торную (тяжесть, тошнота, рвота), неопределенную (смешанные проявления).

Согласно МКБ-10, при первичном контакте с пациентом вполне право­мочно ставить диагноз «диспепсия» с характеристикой ее разновидности.

В нашей стране нормативные акты органов здравоохранения пока не предусматривают повсеместного использования МКБ-10. Поэтому в отечест­венной литературе термины «диспепсия», «диспепсический синдром» упот­ребляются в несколько ином, более широком смысле, что с академической точки зрения для понимания сущности симптоматики гастроэнтерологической патологии представляется вполне полезным.

Желудочная диспепсия проявляется нарушением аппетита, неприятным вкусом во рту, дисфагией, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой.

Нарушения аппетита часто связаны с состоянием желудочной секреции (понижение аппетита при гипосекреции, повышение — при гиперсекреции). Анорексия (полная потеря аппетита) может наступить при остром гастрите и раке желудка. Иногда больной отказывается от приема пищи из-за боязни уси­ления болей (при язвенной болезни, ишемии кишечника). Такой симптом на­зывается ситофобией. Патологическое чувство голода (булимия) и вызываемая им полифагия обусловлены главным образом органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) или психическими заболеваниями, ре­же — эндокринными (инсулома, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Неприятный вкус во рту обусловлен патологическими процессами в по­лости рта и глотке — кариозные зубы, фарингит и др. Эти нарушения могут служить этиологическим фактором гастрита.

Отрыжка воздухом бывает у невропатов, а также у здоровых людей по­сле употребления газированных напитков. При усиленном брожении в желудке она имеет запах прогорклого масла, а при гнилостных процессах, связанных с пониженной кислотностью и нарушением эвакуации, — запах тухлых яиц. От­рыжка кислым часто бывает при гиперсекреции, горьким — при дуоденогаст-ральном рефлюксе. Отрыжка, возникающая через 8-12 часов после приема пиши, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка.

Изжога (ощущение жжения в пищеводе) вызывается органической или функциональной недостаточностью кардиального сфинктера, обусловливаю­щей попадание в пищевод желудочного содержимого. Она чаще бывает при повышенной кислотности желудочного сока, но возможна и при пониженной.

Дисфагия (нарушение акта глотания) может быть обусловлена рядом разнородных заболеваний.

Заболевания ЦНС (инсульты, полиомиелит, боковой амиотрофический склероз и др.). При этом акт глотания нарушается на уровне глотки.

Дерматомиозит (приводит к дисфункции верхней) пищеводного сфинктера).

3. Поражение тела пишевода (ахалазия, диффузный спазм, склеродер­мия).

При ахалазии утрачивается перистальтика пишевода и резко затрудня­ется раскрытие кардиального сфинктера, поэтому больные не могут прогло­тить твердую пищу, если не запивают ее жидкостью, худеют.

Диффузный спазм пищевода вызывает боли в грудной клетке и вто­ричную дисфагию-

При склеродермии снижаются (вследствие замещения гладкой муску­латуры соединительной тканью) перистальтика пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит не только к нарушению акта глотания, но и к возникновению вторичного эзофагита в результате кислого гастроэзофа-геального рефлюкса.

4. Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (снижение в нем дав­ления), приводящая к постоянному гастроэзофагеальному рефлюксу и разви­тию эрозивного эзофагита. Когда причиной рефлюкса является повышение давления в желудке при нормальном тонусе сфинктера, слизистая пишевода обычно не повреждается, что служит дифференциальным признаком.

Если у пациента имеет место дисфагия, то необходимо прежде всего оп­ределить ее уровень.

Для дисфагии, возникающей на уровне глотки характерны быстрое нача­ло (менее 2 секунд), нарушение акта глотания, задержка пищи выше супра-стернальной вырезки; «шейные симптомы» (регургитация в носоглотку, осип­лость голоса, аспирация); дизартрия или другие локальные симптомы; группу риска составляют лица пожилого возраста, больные дерматомиозитом.

Для дисфагии, развивающейся на уровне пищевода, типичны медленное начало, задержка пищи ниже супрастернальной вырезки, отсутствие «шейных симптомов»; группу риска составляют больные, страдающие рефлюксом, лица пожилого возраста (особенно мужчины, курящие).

Следует также уточнить периодичность и степень прогрессирования дисфагии, определить пищу, которая вызывает нарушение глотания. Если та­ковой является только твердая пища, то можно предполагать наличие механи­ческой обструкции. В таких случаях периодическая дисфагия обычно возника­ет при врожденных изменениях пищевода, при дивертикулах. Постоянная про­грессирующая дисфагия может свидетельствовать об опухоли или (в сочетании с рефлюксом) о стриктуре. Если глотание нарушается приемом и твердой и жидкой пищи, это означает, что нарушена двигательная активность пищевода. Периодическое возникновение дисфагии в сочетании с болями в грудной клет­ке наиболее характерно для диффузного спазма пишевода; прогрессирующая дисфагия в сочетании с регургитацией, кашлем позволяет предположить нали­чие ахалазии, а в сочетании с кислым рефлексом — склеродермии.

Дисфагия, возникающая на уровне пищевода, требует дополнительных методов исследования. В амбулаторных условиях таковыми являются контра­стная рентгеноскопия с сернокислым барием, эндоскопия.

В качестве симптоматического лечения, а также для диагностики ex ju-vantibus при ахалазии и диффузном спазме целесообразно использовать анта­гонисты кальция, нитраты (снижают тонус пишевода), а при склеродермии и дисфункции нижнего пищеводного сфинктера — ингибиторы желудочной сек­реции (Hi-блокаторы, ингибиторы протонного насоса) и прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, цизаприд).

Тошнота — неприятное безболезненное субъективное ощущение, обу­словленное нарушением моторики желудка вследствие раздражения блуж­дающего нерва. Отличительной чертой тошноты, вызываемой патологией же­лудка, служит появление ее после приема пиши, особенно жирной. Тошнота чаще всего бывает при пониженной желудочной секреции.

Рвота — рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот при участии соматической и вегетативной нервной системы, глотки, желу­дочно-кишечной и скелетной мускулатуры (грудной клетки, брюшной полос­ти).. Близкими симптомами являются срыгивание, регургитация и руминация.

Срыгивание — частичное опорожнение желудка, связанное с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением брюшных мышц.

Регургитация — возврат пищи из желудка в ротовую полость без харак­терных для рвоты признаков. Может наблюдаться при гастроэзофагеальном рефлюксе, сужении пищевода.

Руминация — повторная непроизвольная регургитация недавно съеден­ной пищи

Тошнота и рвота — защитные физиологические реакции, направленные на освобождение организма от токсических веществ, попавших в желудок. Од­нако при многих заболеваниях рвота не связана с защитной функцией.

Рвотный механизм (рис. 2) регулируется двумя анатомическими структу­рами продолговатого мозга — рвотным центром (РЦ) и хеморецепторной три-герной зоной (ХТЗ), реагирующей на химические импульсы, поступающие из крови и спинномозговой жидкости. Близость к РЦ других вегетативных цен­тров (дыхательного, вестибулярного, сосудодвигательного и прочих) ряд сопутствующих рвоте физиологических реакций: гиперсаливацию, тахикардию, снижение артериального давления, дефекацию и т.д.

Рвота — частый, но малоспецифичный симптом многих болезней и со­стояний, поэтому рассматривать ее как проявление заболевания желудка сле­дует лишь в том случае, когда исключен центральный генез и одновременнообусловливает имеются другие признаки такого заболевания.

Различают рвоту центральную и периферическую (рефлекторную). Цен­тральная рвота вызывается раздражением рвотного центра токсинами, как эк­зогенными (морфин, дигиталис, алкоголь и т.д.), так и эндогенными (уремия, ацидоз и т.д.); повышением внутричерепного дааления; а также психогенно Рефлекторная рвота возникает вследствие поступления импульсов из желудка, двенадцатиперстной кишки, лабиринта среднего уха, при висцеральных и па­риетальных болях (перитонит, панкреатит, инфаркт миокарда и др.).

Таким образом, среди основных причин тошноты и рвоты выделяют сле­дующие:

Вирусные и бактериальные инфекции ЖКТ.

Механическая или функциональная непроходимость пищевода, же­ лудка, кишечника.

Диспепсический синдром и абдоминальная боль

УДК 616.8-009.831 (071) Х98 56.12 ББК

Рецензент: доцент 1 -й кафедры внутренних МГМИ болезней, кандидат медицинских наук Силивончик Н.Н.

Хурса. Диспепсический синдром и абдоминальная боль. рекомендации Методические -Мн.:МГМИ, 1999.- 26 с.

Рассматриваются варианты боли абдоминальной и диспепсических явлений, их причины, механизмы и диагностического направления поиска в амбулаторно-поликлинических условиях. для Предназначается студентов VIкурса лечебного факультета институтов медицинских, врачей-стажеров.

Болезни органов широко пищеварения распространены повсеместно: язвенной болезнью менее не страдает 10 % взрослого населения планеты, хроническим хроническим — 50 %, гастритом холециститом — 20 % женщин и 10 % мужчин, дисфункцией менее — не кишечника 30 %. Специалисты считают эти цифры заниженными весьма по сравнению с действительностью.

Ведущими клиническими поражения признаками желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) абдоминальная являются боль и диспепсический синдром. Однако, признаки же эти могут быть и при некоторых заболеваниях других, не связанных с поражением пищеварительного тракта (сердца болезни, плевры, почек, центральной нервной или и т.д.) системы обусловленных процессами, требующими неотложной специальных и помощи тактических мер (инфекционные болезни, «живот острый»). Понимание патофизиологической сущности симптомов, термином объединяемых «диспепсия» и всесторонняя оценка абдоминальной способствуют боли не только установлению точного диагноза, но и использованию оптимальному симптоматической терапии в комплексном амбулаторном больных лечении гастроэнтерологического профиля.

Абдоминальная боль (животе в боль) может возникать при заболеваниях брюшной органов полости, забрюшинного пространства, малого мышц, таза брюшной стенки, сосудов, позвоночника и системы нервной или даже органов грудной сердце (клетки, плевра.) в результате иррадиации болей.

исходящая, Боль из полых органов, обусловлена либо мышечным сильным сокращением (спазмом), либо растяжением (стенок) дистензией этих органов. Такие спастические и/дистензионные или боли могут быть вызваны изменениями воспалительными, обструкцией полого органа или кровотока нарушением (ишемия, тромбоз). В паренхиматозных органах (почки, печень, селезенка) нервные окончания располагаются в их поэтому, капсуле ощущение боли возникает при ее увеличение (растяжении объема органа) или воспалении брюшины висцеральной.

Выделяют висцеральную, париетальную и иррадиирующую боль абдоминальную.

Висцеральная боль обусловлена воздействием фактора повреждающего (воспаление, ишемия, спазм. ) на внутренние Она. органы, как правило, тупая, отличается локализацией нечеткой (ближе к средней линии), имеет или спастический жгучий характер и часто сопровождается реакциями вегетативными (потливость, беспокойство, тошнота, бледность). обычно Больные пытаются найти положение, при болезненность котором уменьшается.

Париетальная (соматическая) боль результате » возникает раздражения париетального листка брюшины. она Обычно более интенсивная и локализованная, чем при, висцеральная изменении положения тела или усиливается натуживании, отчего больные избегают лишних Примером. движений может служить боль в правой области подвздошной при аппендиците.

Иррадиирующая боль результатом является интенсивного раздражения того или органа иного и ощущается в участках тела, иннервируемых сегментом же тем спинного мозга, что и данный Например. орган, френикус-симптом, зоны кожной при гиперестезии холецистите, язвенной болезни и т.д.

Для клинической правильной оценки абдоминальной необходимо выяснить:

1. продолжительность и Характер боли.

При длительной, даже боли интенсивной, достаточно времени для планомерного исследования диагностического. Особое внимание следует обратить на возникшую недавно (острую) боль, поскольку она бывает нередко предвестником ситуации, обозначаемой как «живот острый». Согласно рекомендациям Всемирной Гастроэнтерологической OMGE (Организации), боль в животе, ощущаемую пациентом в дней 7-10 течение (не более), когда причина ее на момент диагностирована не обращения, следует обозначать как «острая боль абдоминальная». Этот термин близок, но не равнозначен отечественной в применяемому медицине понятию «острый живот», которым под подразумевается прежде всего острая брюшной патология полости и малого таза, требующая хирургического неотложного вмешательства.

Наиболее частыми причинами болей острых являются:

— заболевания с вовлечением в процесс брюшины париетальной (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, язвы перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки и др.);

обструкция механическая полого органа (кишечника, желчных мочевых или путей);

тромбоз сосудов брыжейки;

брюшной патология стенки (травма, грыжи);

острые инфекции кишечные.

Острые боли в животе могут отраженными быть, вызванными заболеваниями органов грудной плеврит (клетки, пневмония, инфаркт миокарда, невралгия, позвоночника болезни и т.п.).

Для процессов, сопровождающихся воспалением типичны, брюшины локальные или диффузные (при перитоните разлитом) париетальные боли, носящие постоянный характер нарастающий, сопровождающиеся мышечным напряжением и другими симптомами перитонеальными. Спастические боли со светлыми промежутками, околопупочной в локализующиеся области или ниже пупка, для характерны кишечной непроходимости. При печеночной боли колике постоянные, интенсивные, локализуются в правом квадранте верхнем живота, иррадиируют под лопатку и в Разлитые. поясницу боли в животе на фоне желудочно-диспепсии кишечной и повышенной температуры тела характерны острой для кишечной инфекции. Постоянные тяжелые без боли признаков перитонита могут быть тромбозом обусловлены брыжеечных сосудов.

Острые боли в нередко, животе с признаками раздражения брюшины, могут декомпенсированным провоцироваться сахарным диабетом или острой недостаточностью надпочечниковой.

2. Локализация и иррадиация боли.

Раздражение брюшины париетальной дает ограниченную боль в области, расположению соответствующей больного органа Выявление местной например, болезненности, в правой подвздошной области, требует симптомов поиска раздражения брюшины. Висцеральные боли локализуются обычно нечетко, но характер их иррадиации может поиску способствовать источника этих болей. Так, заболеваниях при желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишки двенадцатиперстной боли часто отдают в спину, заболеваниях при мочеточника — в бедро или пах, вовлечении при в патологический процесс диафрагмы — в плечо

подложечной в Боли области чаше всего обусловлены желудка заболеваниями, пищевода, диафрагмы, реже — желчных поджелудочной, путей железы, поперечно-ободочной кишки (Боли. 1).

рис в правом подреберье обычно возникают патологии при желчных путей или печени, толстой — реже кишки, правой почки, 12-перстной левом. В кишки подреберье локализуются боли, вызванные желудка патологией (фундальный отдел), поджелудочной железы, отделов левых толстого кишечника и левой почки. В нередко эпигастрии локализуются отраженные боли, обусловленные процессами патологическими в грудной полости.

Верхняя горизонтальная соединяет линия реберные душ. нижняя — верхние подвздошных ости костей, вертикальные линии проходят по краю наружному прямых мышц живота.

В эпигастрин: 1 и 3 — левое и правое подреберья, 2 — подложечная область В мезогастрии: 4 и 6 левая и правая боковые области, 5 — околопупочная область. В правая: 7 и 9 гипогастрии и левая подвздошные области, 8 — надлобковая пупок А—область, Б—точка проекции желчного пузыря; В—Дежардена точка (пилородуоденальная зона).

Мезогастрии — типичная болей локализация при заболеваниях различных отделов почек, кишечника (при их опушении), брюшной аорты. гипогастрии в Боли обычно обусловлены патологией толстого или кишечника урогени-тальной сферы.

К сожалению, имеют иногда место атипичное расположение органов полости брюшной и иррадиация, что затрудняет в таких точное случаях определение источника боли.

3. Условия факторы и возникновения, провоцирующие или облегчающиеболь.

Облегчение после боли приема спазмолитиков указывает на их спастическое Боль. происхождение, появляющаяся натощак или спустя 1 — 2 после часа еды, характерна для дуоденита и язвы дуоденальной. Она прекращается после приема или антаиидов пищи. Боль, возникающая при свидетельствует, глотании о поражении пищевода. Эмоциональное напряжение усиливать может боли при синдроме раздраженной язвенной, кишки болезни, а движения — при разлитом ограниченном или перитоните.

4. Дополнительные симптомы.

Необходимо наличие уточнить диспепсических проявлений (тошнота, рвота, стула нарушение и др.), дизурических признаков, изменения массы также, а тела урологический и гинекологический анамнез. Для отраженных исключения болей, обусловленных патологическими процессами в клетке грудной, требуется соответствующий опрос и осмотр целью с больного выявления нарушений дыхания, экскурсий клетки грудной, корешковых признаков и т. п.

При объективном очень обследовании важно обратить внимание на наличие обшего нарушений характера — тахикардии, лихорадки, одышки. симптомы Эти чаще всего бывают при холангите, перитоните, пиелонефрите, при тяжелом инфекционном Одышка. энтероколите и тахикардия в сочетании с гипотонией могут проявлениями быть острой кровопотери, например, при кровотечении язвенном.

Для перитонита характерен сухой как («обложенный шетка») язык. В прочих ситуациях он быть может обложен белым, желтоватым или цвета другого налетом, но всегда влажный. При живота осмотре надо обратить внимание на наличие асцита, вздутия, грыжевых выпячиваний. Аскультация живота выявить позволит усиленную перистальтику кишечника (энтериты, непроходимость кишечная) или ее снижение вплоть до полного перитонит (прекращения). Сосудистые шумы могут иметь при место аневризме аорты, селезеночной артерии при или поражении почечных артерий.

Поверхностная живота пальпация позволяет определить степень напряжения стенки брюшной, выявить болезненность и уплотнения в ней, а метеоризм также, асцит, отечность. Выраженная ригидность живота мыши («мышечная защита») характерна для процессов воспалительных с вовлечением брюшины (разлитой или перитонит ограниченный). Умеренная резистент-ность брюшной над стенки болезненной зоной может быть остром при холецистите, аппендиците или остром Глубокая.

дивертикулите пальпация живота по Стражеско позволяет разграничить топографически органы брюшной полости, определить их форму, величину, положение, характер поверхности и степень также, а подвижности выявить дополнительные образования. Поверхностную начинают пальпацию со стороны, противоположной болезненной, глубокую — проводят обычно в следующем порядке: сигмовидная кишка, червеобразный, слепая отросток, восходящая, поперечно-ободочная, части нисходящая кишечника, околопупочная область, желудок и кишка двенадцатиперстная, печень, желчный пузырь, селезенка, каждого.

У почки больного при наличии острой боли абдоминальной необходимо исследовать половые органы, кишку прямую (на предмет выявления опухоли, абсцесса, крови скрытой).

Лабораторные исследования должны включать минимум следующий мер, необходимый для диагностики и диагностики дифференциальной причин абдоминальной боли.

1. Общий крови анализ (OAK) — для выявления анемии, увеличенной, лейкоцитоза СОЭ.

2. Общий анализ мочи (для) — ОАМ выявления признаков инфекции вмочевых лейкоциты (путях, бактерии), камней или опухолей (соли, гематурия).

3. Анализ мочи на глюкозу и кетоновые для — тела исключения диабетического кетоацидоза.

4. Биохимический крови анализ (БАК) на креатинин — для исключенияпочечной амилазу; недостаточности и липазу — панкреатита; щелочную фосфатазу, трансаминазы, билирубин — патологии гепатобилиарной системы, поджелудочной глюкозу; железы — сахарного диабета.

5. ЭКГ — для абдоминальной исключения формы острой коронарной патологии.

боли Острые, возникшие без видимой причины и признаками сопровождающиеся перитонита, шока или мезентериальной следует, непроходимости расценить как «острый живот» (отечественной согласно терминологии). Больные с подозрением на такую подлежат патологию срочной госпитализации в хирургическое отделение.

При длительных (хронических) животе в болях следует определить их характер, локализацию, зависимость, периодичность от приема пищи, сопутствующие диспепсические и симптомы прочие. После опроса и осмотра больного план составляют дальнейшего исследования для уточнения диагноза нозологического.

Из инструментальных и лабораторных методов диагностики на этапе амбулаторном обычно проводят обзорную рентгенографию брюшной органов полости; контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ органов с сернокислым барием и/или эндоскопия; органов УЗИ брюшной полости; копроло-гическое оценить (исследование переваривание пиши, обнаружить яйца кровь, гельминтов, слизь, лейкоциты и др.): исследование желудочной желчи и секреции.

В условиях стационара объем диагностических случае в исследований необходимости расширяют — проводят эндоскопическую холе ретроградную-цистографию, селективную мезентериальную ангиографию, другие и лапароскопию.

Абдоминальной боли, вызванной заболеваниями ЖКТ органов, как правило, сопутствуют разнообразные признаки диспепсические. Анализ их в совокупности с учетом особенностей проявлений болевых, значительно облегчает диагностику.

Диспепсия, то расстройство есть пищеварения, в Международной классификации заболеваний и смерти причин 10-го пересмотра (МКБ-10) выделена в самостоятельный разделе (К 30.) в класс заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной Дело. кишки в том, что на этапе оказания медицинской первичной помощи врачу доступны только отдельные и клиническое скринин-говые исследования, поэтому диагноз нередко может носить лишь вероятностный (характер) предположительный. В связи с этим в МКБ-10 предусматриваются категории обобщенные заболеваний, диагностика которых возможна на этапе данном. При этом дальнейшая детализация существенно диагноза не нарушит обшей картины соответствия патологическому его процессу.

Таким обобщенным проявлением верхних патологии отделов желудочно-кишечного тракта синдром служит диспепсии (желудочной диспепсии). Согласно OMGE рекомендациям, под диспепсией понимают абдоминальные или и/боли дискомфорт в верхней части живота, или связанные не связанные с приемом пищи. При могут этом быть и другие симптомы (тошнота, насыщения чувство и переполнения).

Уже на первых этапах пациента обследования с синдромом диспепсии можно отдифференцировать принципиально две разные ее формы — органическую и неорганическую.

диспепсия Органическая может быть обусловлена такими как, заболеваниями язвенная болезнь, гастрит, рак, панкреатит, холецистит, гастроэзофаге-альная рефлкжсная болезнь. исследованиями Скрининговыми, подтверждающими диагноз на этапе оказания помощи первичной, являются УЗИ и эндоскопия.

Неорганическая носит диспепсия функциональный характер (синонимы — функциональная неязвенная, диспепсия, неспецифическая, идиопатическая). Согласно OMGE, проявляется она абдоминальной (верхняя часть) или болью ретростернальной, дискомфортом, изжогой, тошнотой, рвотой другими или симптомами заинтересованности проксимальных отделов кишечного-желудочно тракта, продолжающимися не менее 4-х недель. этом При нет четкой связи данных физической с явлений нагрузкой или другими имеющимися Проведенные.

заболеваниями эпидемиологические исследования в развитых странах (Норвегия, Великобритания, США, 1990 — 1992 гг.) показали, диспепсия что встречается у 20 — 40 % взрослого населения, причем половины около ее носит функциональный характер.

С учетом проявлений клинических выделяют несколько форм диспепсии: изжога (рефлюксную, отрыжка кислым), язвенную (болевой дисмо), синдром-торную (тяжесть, тошнота, рвота), смешанные (неопределенную проявления).

Согласно МКБ-10, при контакте первичном с пациентом вполне правомочно ставить диспепсия «диагноз» с характеристикой ее разновидности.

В нашей стране акты нормативные органов здравоохранения пока не предусматривают использования повсеместного МКБ-10. Поэтому в отечественной литературе диспепсия «термины», «диспепсический синдром» употребляются в несколько более, ином широком смысле, что с академической зрения точки для понимания сущности симптоматики патологии гастроэнтерологической представляется вполне полезным.

диспепсия Желудочная проявляется нарушением аппетита, неприятным рту во вкусом, дисфагией, отрыжкой, изжогой, тошнотой, Нарушения.

рвотой аппетита часто связаны с состоянием секреции желудочной (понижение аппетита при гипосекреции, при — повышение гиперсекреции). Анорексия (полная потеря может) аппетита наступить при остром гастрите и желудка раке. Иногда больной отказывается от приема боязни из-за пищи усиления болей (при язвенной ишемии, болезни кишечника). Такой симптом называется Патологическое. ситофобией чувство голода (булимия) и вызываемая им обусловлены полифагия главным образом органическими поражениями нервной центральной системы (ЦНС) или психическими реже, заболеваниями — эндокринными (инсулома, тиреотоксикоз, сахарный Неприятный).

диабет вкус во рту обусловлен патологическими полости в процессами рта и глотке — кариозные зубы, Эти и др. фарингит нарушения могут служить этиологическим гастрита фактором.

Отрыжка воздухом бывает у невропатов, а здоровых у также людей после употребления газированных При. напитков усиленном брожении в желудке она запах имеет прогорклого масла, а при гнилостных связанных, процессах с пониженной кислотностью и нарушением эвакуации, — тухлых запах яиц. Отрыжка кислым часто при бывает гиперсекреции, горьким — при дуоденогаст-рефлюксе ральном. Отрыжка, возникающая через 8-12 часов приема после пиши, свидетельствует о нарушении эвакуации из Изжога.

желудка (ощущение жжения в пищеводе) вызывается или органической функциональной недостаточностью кардиального сфинктера, попадание обусловливающей в пищевод желудочного содержимого. Она бывает чаще при повышенной кислотности желудочного возможна, но сока и при пониженной.

Дисфагия (нарушение глотания акта) может быть обусловлена рядом заболеваний разнородных.

Заболевания ЦНС (инсульты, полиомиелит, амиотрофическийсклероз боковой и др.). При этом акт глотания уровне на нарушается глотки.

Дерматомиозит (приводит к дисфункции пищеводногосфинктера) верхней).

3. Поражение тела пишевода (ахалазия, спазм диффузный, склеродермия).

При ахалазии утрачивается пишевода перистальтика и резко затрудняется раскрытие кардиального поэтому, сфинктера больные не могут проглотить твердую если, пищу не запивают ее жидкостью, худеют.

Диффузный пищевода спазм вызывает боли в грудной клетке и дисфагию вторичную-

При склеродермии снижаются (вследствие гладкой замещения мускулатуры соединительной тканью) перистальтика тонус и пищевода нижнего пищеводного сфинктера. Это только не приводит к нарушению акта глотания, но и к возникновению эзофагита вторичного в результате кислого гастроэзофа-геального Дисфункция.

4. рефлюкса нижнего пищеводного сфинктера (снижение в давления нем), приводящая к постоянному гастроэзофагеальному рефлюксу и эрозивного развитию эзофагита. Когда причиной рефлюкса повышение является давления в желудке при нормальном сфинктера тонусе, слизистая пишевода обычно не повреждается, служит что дифференциальным признаком.

Если у пациента место имеет дисфагия, то необходимо прежде всего уровень ее определить.

Для дисфагии, возникающей на уровне характерны глотки быстрое начало (менее 2 секунд), акта нарушение глотания, задержка пищи выше стернальной-супра вырезки; «шейные симптомы» (регургитация в осиплость, носоглотку голоса, аспирация); дизартрия или локальные другие симптомы; группу риска составляют пожилого лица возраста, больные дерматомиозитом.

Для развивающейся, дисфагии на уровне пищевода, типичны медленное задержка, начало пищи ниже супрастернальной вырезки, шейных «отсутствие симптомов»; группу риска составляют страдающие, больные рефлюксом, лица пожилого возраста (мужчины особенно, курящие).

Следует также уточнить степень и периодичность прогрессирования дисфагии, определить пищу, вызывает которая нарушение глотания. Если таковой только является твердая пища, то можно предполагать механической наличие обструкции. В таких случаях периодическая обычно дисфагия возникает при врожденных изменениях при, пищевода дивертикулах. Постоянная прогрессирующая дисфагия свидетельствовать может об опухоли или (в сочетании с рефлюксом) о Если. стриктуре глотание нарушается приемом и твердой и пищи жидкой, это означает, что нарушена активность двигательная пищевода. Периодическое возникновение дисфагии в болями с сочетании в грудной клетке наиболее характерно диффузного для спазма пишевода; прогрессирующая дисфагия в регургитацией с сочетании, кашлем позволяет предположить наличие сочетании, а в ахалазии с кислым рефлексом — склеродермии.

Дисфагия, уровне на возникающая пищевода, требует дополнительных методов амбулаторных. В исследования условиях таковыми являются контрастная сернокислым с рентгеноскопия барием, эндоскопия.

В качестве симптоматического также, а лечения для диагностики exju-vantibusпри диффузном и ахалазии спазме целесообразно использовать антагонисты нитраты, кальция (снижают тонус пишевода), а при дисфункции и склеродермии нижнего пищеводного сфинктера — ингибиторы секреции желудочной (Hi-блокаторы, ингибиторы протонного насоса) и метоклопрамид (прокинетики, мотилиум, цизаприд).

Тошнота — неприятное субъективное безболезненное ощущение, обусловленное нарушением моторики вследствие желудка раздражения блуждающего нерва. Отличительной тошноты чертой, вызываемой патологией желудка, служит после ее появление приема пиши, особенно жирной. чаще Тошнота всего бывает при пониженной секреции желудочной.

Рвота — рефлекторный акт выталкивания желудка содержимого через рот при участии вегетативной и соматической нервной системы, глотки, желудочно-скелетной и кишечной мускулатуры (грудной клетки, брюшной Близкими).. полости симптомами являются срыгивание, регургитация и Срыгивание.

руминация — частичное опорожнение желудка, связанное с нагрузкой физической, ритмом дыхания и сокращением брюшных Регургитация.

мышц — возврат пищи из желудка в ротовую без полость характерных для рвоты признаков. наблюдаться Может при гастроэзофагеальном рефлюксе, сужении Руминация.

пищевода — повторная непроизвольная регургитация недавно пищи съеденной

Тошнота и рвота — защитные физиологические направленные, реакции на освобождение организма от токсических веществ, желудок в попавших. Однако при многих заболеваниях связана не рвота с защитной функцией.

Рвотный механизм (регулируется. 2) рис двумя анатомическими структурами продолговатого рвотным — мозга центром (РЦ) и хеморецепторной три-герной ХТЗ (зоной), реагирующей на химические импульсы, поступающие из спинномозговой и крови жидкости. Близость к РЦ других вегетативных дыхательного (центров, вестибулярного, сосудодвигательного и прочих) ряд рвоте сопутствующих физиологических реакций: гиперсаливацию, тахикардию, артериального снижение давления, дефекацию и т.д.

Рвота — частый, но симптом малоспецифичный многих болезней и состояний, поэтому как ее рассматривать проявление заболевания желудка следует том в лишь случае, когда исключен центральный одновременнообусловливает и генез имеются другие признаки такого Различают.

заболевания рвоту центральную и периферическую (рефлекторную). рвота Центральная вызывается раздражением рвотного центра как, токсинами экзогенными (морфин, дигиталис, алкоголь и т.д.), эндогенными и так (уремия, ацидоз и т.д.); повышением внутричерепного также; а дааления психогенно Рефлекторная рвота возникает поступления вследствие импульсов из желудка, двенадцатиперстной кишки, среднего лабиринта уха, при висцеральных и париетальных перитонит (болях, панкреатит, инфаркт миокарда и др.).

Таким среди, образом основных причин тошноты и рвоты следующие выделяют:

Вирусные и бактериальные инфекции ЖКТ.

или Механическая функциональная непроходимость пищевода, желудка, Висцеральные.

кишечника боли (панкреатит, гастрит, холецистит, миокарда инфаркт).

Париетальные боли (перитонит, «острый Нарушения»),

живот ЦНС (вестибулярные расстройства, опухоли, кровообращения нарушениямозгового, менингоэнцефалит, гипертоническая энцефалопатия, глаукома и т.д.).

Острая абдоминальная боль: неотложная помощь

Под «острой» понимают боль в животе, от нескольких минут до 2 сут; иногда болевой синдром длится значительно дольше, но без усиления интенсивности или изменения его характера, заставляющего больного срочно обратиться к врачу.

Такая боль неспецифична и может быть проявлением нехирургических болезней («псевдоабдоминальный синдром»).

Конечной целью осмотра пациента с острыми болями в животе является диагностика не только заболевания, но и его осложнений (например, гиповолемический, ферментативный или болевой шок). При осмотре в первую очередь оценивают тяжесть общего состояния и степень компенсации витальных функций (уровень сознания, дыхания и кровообращения).

Для дифференциальной диагностики крайне важен анамнез, поскольку любое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, начавшись из-за специфических причин и имея особую клиническую картину, в процессе развития может привести к перитониту. Для любого острого хирургического заболевания важен временной фактор, который «работает против нас». Надо учитывать, что современные возможности объективизации диагноза ограничены функциональными резервами больного и временем для принятия решения. План срочного обследования должен быть минимально достаточным для принятия обоснованного решения о срочной операции или консервативной терапии с одновременным дообследованием в ходе динамического наблюдения.

Острый живот. Под этим термином понимают внезапно возникшую боль в животе и за несколько минут ставшую максимальной; боль, резко увеличивающаяся при нагрузке, движении, сотрясении живота. Боль настолько сильна, что может вызвать коллапс и болевой шок. Ее причиной является раздражение большого участка поверхности париетальной брюшины патологическим содержимым, что быстро приводит к разлитому перитониту.

Чаще острый живот возникает из-за перфорации полого органа (прободная язва, деструктивный холецистит или перфоративный аппендицит), излитая в свободную брюшную полость патологического содержимого (прорыв абсцесса, ферментативный перитонит при панкреонекрозе). Живот не участвует в акте дыхания, втянут, доскообразно напряжен, резко болезненный даже при поверхностной пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины, возможна скудная рефлекторная рвота, замирает перистальтика, над поверхностью брюшной полости отчетливо слышны дыхательные шумы и сердечные тоны (симптом «гробовой тишины»), можно слышать, как из перфорационного отверстия в брюшную полость, шелестя, поступают пузырьки газа. Это реактивная стадия болевого шока, связанная с рефлекторным раздражением париетальной брюшины.

В последующем, при прогрессировании перитонита, яркая клиническая картина тускнеет. Исчезает доскообразное напряжение живота, сменяясь паралитическим вздутием, хотя все перитонеальные знаки сохраняются, может присоединиться рвота застойным содержимым. На фоне усиливающихся водно-электролитных потерь появятся тахикардия, олигурия, интоксикация спровоцирует изменение уровня сознания и субъективная оценка болевого синдрома несколько уменьшится — это терминальная стадия распространенного перитонита.

Не менее сильная, внезапно возникшая боль сопровождает острое нарушение абдоминального кровоснабжения. В этом случае острейшая боль возникает при мягком животе и усиленной в первые часы из-за ишемии перистальтике. Перитонеальные знаки и напряжение мышц передней брюшной стенки не возникнут, пока не разовьется некроз стенки ишемизированных органов.

Псевдоабдоминальный синдром тоже способен вызвать сильные боли в животе с признаками раздражения брюшины, в том числе при уремии, декомпенсированном кетоацидозе, расслоении аневризмы брюшного отдела аорты, заднебоковом ИМ.

Есть несколько шкал для оценки интенсивности болевого синдрома, в основном применяемых для плановой оценки эффективности обезболивающих препаратов. В экстренной хирургии интенсивность боли целесообразно оценивать по тому, сохранены ли типичный объем двигательной активности, в том числе активное положение, возможность выполнения типичного объема движений. Эти признаки обязательно соотносят с изменениями основных витальных функций и появлением других тревожных признаков.

Важную роль играет оценка боли по характеру, локализации, иррадиации.

Боли от растяжения полых органов обычно ноющие или тянущие, часто они без четкой локализации, например, постепенное растяжение стенок желчного пузыря при его обтурации вне приступа острого холецистита, постепенно увеличивающаяся в размерах киста, растяжение капсулы печени при хронической сердечной недостаточности или медленно прогрессирующем холестазе.

Сходный болевой синдром характерен для длительно текущего воспаления, не затрагивающего серозную оболочку органа (хронический колит, гастродуоденит). В этом случае, пока не возникло «содружественного» раздражения париетальной брюшины, боль висцеральная. Как только воспаление перешло на прилежащий участок париетальной брюшины, боль становится четко локализованной, с признаками перитонизма — париетальная или соматическая. По такому механизму возникает симптом Кохера.

К отраженным болям относят как иррадиирующие в другие области тела из-за заболеваний органов живота (гастрокардиальный синдром Удена—Ремхельда; при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, холецистокардиальный синдром Боткина), так и, напротив, боли, отраженые в живот при заболевании других органов и систем (нижнедолевая пневмония, задний ИМ, псевдоабдоминальный синдром при уремии, кетоацидозе, порфирии, геморрагическом васкулите).

Выраженный болевой синдром нередко требует дифференциальной диагностики с дефансой и перерастяжением брюшной стенки в условиях нарастающей кишечной непроходимости, когда явления перитонита еще не присоединились (например послеоперационный парез ЖКТ), или большого, увеличивающегося в объеме внутрибрюшного патологического образования. Это особенно важно у оперированных больных.

Острые боли в животе в раннем послеоперационном периоде. Современные методы комплексного обезболивания, особенно при применении пролонгированной перидуральной анестезии, позволяют надежно контролировать боль после операции. Основная часть болевого синдрома связана с раной передней брюшной стенки, поэтому малоинвазивные вмешательства, вызывающие минимальное повреждение тканей стенки живота, требуют меньшего обезболивания, но оно все равно необходимо. Например, типичная лапароскопическая холецистэктомия, даже выполненная через один прокол, оставляет на печени область некроза, прикрытого коагуляционным струпом (размером с ладонь), поэтому боль будет. Без адекватного обезболивания боль в правом подреберье может сопровождаться холецистокардиальным синдромом, щажением правой половины грудной клетки и поверхностным дыханием, ощущением нехватки воздуха, тахикардией.

В первую очередь необходимо убедиться в адекватности обезболивания, например, что анестетик поступает по катетеру в перидуральное пространство (а не в простыню). Пристального внимания требуют сильные боли, с необходимостью больших доз анестетиков, подключением наркотических средств. Понятно, что возникают предположения о несостоятельности сформированных анастомозов, образовании внутрибрюшного абсцесса, развитии послеоперационного панкреатита и т. д., хотя нередко боль может быть вызвана упирающимся в париетальную брюшину дренажем (достаточно его пошевелить, чтобы убедиться в этом) или перетянутыми швами кожной раны со скопившейся в подкожной клетчатке серозной жидкостью (боль и отечность краев раны уменьшатся, если проредить кожные швы).

Хирургия — вообще дело хлопотное, сложно всегда быть недовольным именно собой, но если не умирать с каждым из своих пациентов, то они не выздоравливают.

Источники:
Абдоминальная боль
УДК 616.8-009.831 (071) ББК 56.12 Х98 Рецензент:доцент 1 -й кафедры внутренних болезней МГМИ, кандидат меди­цинских наук Силивончик Н.Н. X 98. Диспепсический синдром и абдоминальная боль.
http://studfiles.net/preview/1469286/
Диспепсический синдром и абдоминальная боль
УДК 616.8-009.831 (071) Х98 56.12 ББК Рецензент: доцент 1 -й кафедры внутренних МГМИ болезней, кандидат медицинских наук Силивончик Н.Н. Хурса. Диспепсический синдром и абдоминальная боль.
http://house.jofo.me/414133.html
Острая абдоминальная боль: неотложная помощь
Острая абдоминальная боль: неотложная помощь
http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/ostraya-abdominalnaya-bol-neotlozhnaya-pomoshch.html

COMMENTS