Нейропатическая боль в спине

Лирика (Прегабалин) в лечении нейропатической боли

Нейропатическая боль (НеБ) представляет для лечащих врачей сложную задачу [1]. Проблемы при ее лечении могут быть связаны с различными факторами. Признаки и симптомы этой боли не являются постоянными, их комбинации могут отличаться у разных больных. Не все пациенты могут хорошо описать свою боль, пользуясь дескрипторами, характерными для синдрома нейропатической боли, что может приводить к постановке неправильного диагноза, особенно врачами-терапевтами, к которым обращается большинство пациентов с нейропатической болью. Сложная клиническая картина может приводит к назначению неэффективного лечения, к неправильному подбору дозы препарата, и поэтому немногим пациентам удается полностью купировать болевой синдром. Статистика свидетельствует, что многие из пациентов с НеБ долго мучаются, около 80% пациентов испытывают боль более года до своего первого обращения к специалисту.

Еще один фактор – это неправильный выбор лекарственного препарата. Ключевой характеристикой нейропатической боли является то, что она плохо отвечает на традиционные обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противоэпилептические препараты и антидепрессанты считаются наиболее эффективными препаратами для лечения нейропатической боли. Однако, как показывает практика и специальные исследования противоэпилептические препараты и антидепрессанты составляют лишь небольшую часть всех врачебных назначений (13% и 8% соответственно), которые делаются в мире по поводу лечения нейропатической боли. В то время как НПВП при нейропатической боли назначают в 41% случаев, а простые анальгетики в 21%. Таким образом, более 60% больных, страдающих нейропатической болью, получают неадекватную фармакотерапию.

Тем не менее, в последние годы достигнут существенный прогресс в понимании механизмов нейропатической боли и появились новые возможности ее эффективной фармакотерапии.

Клиническая характеристика и распространенность нейропатической боли

С позиций патофизиологии принято различать ноцицептивную и нейропатическую боль. Ноцицептивной называют боль, обусловленную действием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т. д.) на периферические болевые рецепторы, при интактности всех отделов нервной системы. Под нейропатической подразумевается боль, возникающая при органическом поражении различных отделов нервной системы, участвующих в контроле боли. Предложенное выделение двух типов боли важно, прежде всего, с практической точки зрения. Если в лечении ноцицептивной боли эффективными являются простые, комбинированные анальгетики, НПВП, то при нейропатической боли указанные средства малоэффективны или неэффективны. Адекватная терапия нейропатических болевых синдромов возможна при применении, прежде всего антиконвульсантов.

Таблица 1. Нейропатические болевые синдромы

Ноцицептивные боли по своему развитию чаще являются острыми, тогда как нейропатические боли – преимущественно хронические. В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и нейропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях, онкологических болях, туннельных синдромах).

НеБ имеет свои характерные отличия. Прежде всего, это комплекс специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой – негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Для нейропатической боли характерна комбинация сенсорных позитивных и негативных симптомов, которая может меняться у одного и того же больного в течение болезни.

Очень характерным для нейропатического вида боли является феномен аллодинии. Аллодиния – это появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную (действие температурного стимула) и механическую (действие механического стимула) аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например легкое раздражение кожи кисточкой или пальцем.

Терапия НеБ зачастую очень трудна, что отражено в большом разнообразии применяемых методов лечения.

В лечении нейропатической боли применяют немедикаментозные и медикаментозные подходы. Однако лекарственная терапия является основным методом лечения. Нейропатическая боль часто не отвечает на стандартные обезболивающие, такие как НПВП. Это обусловлено тем, что при НеБ главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация, а также недостаточность антиноцицептивных нисходящих влияний.

В последнее время была показана некоторая эффективность опиоидов в лечении нейропатической боли, но применение этих препаратов приводит к развитию толерантности (резистентность или нечувствительность к опиоидам) и риску развития наркотической зависимости. На сегодняшний день ни один из препаратов опиоидного ряда не утвержден для лечения нейропатической боли.

Практика показала, что трициклические антидепрессанты могут достаточно эффективно купировать болевой синдром при НеБ. Однако, применение этих препаратов часто ограничивается их побочными эффектами (особенно у трициклических антидепрессантов), связанными с антихолинергическим действием, вероятностью появления ортостатической гипотензии и нарушениями ритма сердца.

Местные анестетики (лидокаин 5% крем или пластырь) применяются чаще всего в лечении постгерпетической невралгии.

Появление в 90-х годах препарата габапентин (Нейронтин, фирма Pfizer, США) открыло новые перспективы в лечении НеБ и множества других хронических болевых синдромов. Габапентин проявил себя как эффективный и безопасный препарат в лечении разнообразных нейропатических болевых синдромов [2]. Совсем недавно в США и Европе был зарегистрирован новый препарат фирмы Pfizer — прегабалин (ЛИРИКА). Это лекарство является продолжением разработок в направлении специфических препаратов, действующих независимо от этиологии на центральные и периферические механизмы нейропатической боли и обеспечивает высокую эффективность в купирования нейропатического болевого синдрома.

Прегабалин близок по механизмам действия к хорошо известному в России препарату габапентин (НЕЙРОНТИН). Однако у него есть ряд определенных отличий и существенных преимуществ [3,4]. Прегабалин имеет высокую аффинность к альфа-2-дельта протеину в центральной нервной системе, связывание с которым приводит к уменьшению высвобождения ряда нейротрансмиттеров боли (включая глутамат, норадреналин и субстанцию Р) в перевозбужденных нейронах. Благодаря снижению высвобождения нейротрансмиттеров прегабалин селективно подавляет возбудимость сети нейронов, причем только при патологических состояниях. [5,6,8,9].

Таблица 2. Фармакокинетика прегабалина

Линейная фармакокинетика в зависимости от назначаемых доз в диапазоне рекомендуемых

Низкая вариабельность индивидуальных особенностей фармакокинетики (менее 20%)

Эффект пропорционален дозе

Предсказуемые концентрации прегабалина

Отсутствие необходимости в мониторировании концентрации в плазме

Не связывается с белками

Не метаболизируется в печени

M. Vera-Llonch et al было проведено специальное сравнительное исследование прегабалина и габапентина при болевой диабетической полиневропатии и постгерпетической невралгии. Авторы изучали эффективность прегабалина в суточной дозе 375мг и габапентина в двух дозах 1200 мг/сут и 1800 мг/сут в группе 1000 пациентов. В результате было показано, что прегабалин был достоверно более эффективен, чем габапентин после 12-недельного курса лечения [9].

Применение прегабалина (Лирика) при лечении нейропатической боли

Доказательная медицина давно пытается найти наиболее эффективное средство для купирования нейропатического болевого синдрома. Однако, многие группы препаратов не оправдали себя в большинстве исследований, которые проводились с целью терапии нейропатической боли, к ним относятся: бензодиазепины, миорелаксанты, противоэпилептические средства (такие как карбамазепин, клоназепам, фенитоин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), НПВП и декстрометофан.

Эффективность прегабалина при лечении нейропатической боли подтвердили результаты расширенной программы клинических исследований, куда вошли 10 исследований по диабетической периферической нейропатии (ДПН) и постгерпетической невралгии (ПГН) у взрослых [10-15]. Основными особенностями препарата ЛИРИКА являются его профиль эффективности и безопасности, эффективность стартовой дозы, быстрое начало действия, четко установленная зависимость эффекта от принимаемой дозы, отсутствие фармакокинетических межлекарственных взаимодействий и его вновь выявленный механизм действия. Следует отметить, что прегабалин (Лирика) обеспечивает быстрое (в течение 1-й недели) и стойкое облегчение боли, а также способствует значительному уменьшению нарушений сна.

Прегабалин так же сравнивался с плацебо в рандомизированном двойном контролированном 5-недельном исследовании. В нем приняли участие 338 пациентов, страдающие болевой диабетической полинейропатией в течение 1-5 лет [13]. Средние изменения шкалы ВАШ были -1,26 для прегабалина 300 мг/ день (P =0,0001) и -1,45 для прегабалина 600 мг/день (P =0,0001), в сравнении с плацебо. Группы с этими дозировками прегабалина так же достоверно отличались по суммарному баллу болевого опросника Мак-Гилла (SF – MPQ), по шкале расстройств сна и по шкале боли на момент исследования (РРI) в начале первой недели лечения и в конце 5-недельного курса терапии прегабалином. Более 50% снижение уровня боли по сравнению с исходным значением отмечалось у 46% пациентов, получавших прегабалин в дозировке 300 мг/день и у 48% — в группе, принимавшей 600 мг/день и 18% — в группе плацебо.

Дойное слепое параллельно контролируемое исследование (6-недельное) было проведено с участием 246 пациентов, страдающих периферической диабетической невропатией. Снижение показателей по шкале боли на 50% и более произошло у 39% пациентов, получавших прегабалин по 600 мг/день по сравнению с 15% таковых, получавших плацебо [14].

Эффективность прегабалина сравнивалась с плацебо еще в одном рандомизированном двойном контролированном исследовании, включавшем 173 пациента с постгерпетической невралгией, испытывающими боль 3 месяца и более после перенесенной атаки herpes zoster.. Первичные изменения показателей боли отмечались в среднем после 7 дней терапии. Последующие изменения показателей болевых шкал касались в большей степени групп, леченных прегабалином (3.6 от 5.29; различие -1,69; Р=0,0001). Изменения показателей боли отмечались начиная с 1 дня терапии и продолжались на протяжении исследования. Уменьшение боли на 50% и более по сравнению с исходным значением отмечалось у 50 % пациентов, леченных прегабалином, в сравнении с 20% таковых, получавших плацебо (Р=0,001) [15].

В 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании прегабалина при нейропатической боли вследствие спинальной травмы (137 больных) показана его достоверная эффективность в дозе от 150 до 600 мг/сут. Эффект наступал уже к концу первой недели, сохранялся на протяжении всего кукрса лечения и сопровождался улчшением сна, снижением тревоги и улучшением качества жизни [16].

Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой эффективности прегабалина в лечении нейропатического болевого синдрома, что позволяет рекомендовать прегабалин как препарат выбора для лечения НеБ, что подтверждается серьезной доказательной базой.

Диапазон суточных доз преагбалина – 150-600 мг/сут в 2 приема. Препарат можно принимать до, во время или после еды. Существуют следующие дозировки: капсулы 75мг, 150мг и 300мг. При лечении периферической нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3-7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через 7-дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата, при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами.

Резюмируя фармакотерапию нейропатической боли, следует особо подчеркнуть, что несмотря на определенную эффективность препаратов вышеупомянутых разных лекарственных групп, нейропатическая боль не включена в число показаний к применению у большинства из них. Исключениями являются следующие: габапентин (НЕЙРОНТИН) и прегабалин (ЛИРИКА) зарегестрированы для лечения периферической и центральной нейропатической боли, карбамазепин – для лечения только тригеминальной невралгии.

Нейропатическая боль в спине

Нейропатическая боль — это вид боли, который, в отличие от обычной боли, возникает не вследствие реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейронов в периферической или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма (обычную боль) [1] . Нейропатическая боль может быть ассоциирована с аномальными ощущениями (дизестезия) или болью, вызываемой стимулами, которые в норме не вызывают боли (аллодиния). Она может быть постоянной и / или эпизодической. Последняя бывает пронзающей или похожей на удары электрическим током. [2] Общие качества включают жжение или холод, ощущения мурашек и иголок, онемение и зуд. Причиной нейропатической боли могут быть патологические процессы в периферической и центральной нервной системе. Таким образом, различают периферическую нейропатию, нейропатическую боль центрального и смешанного генеза.

Нейропатическая боль поражает 7–8% населения Европы, а у 5% людей она может быть тяжелой. [3]

Нейропатические боли, как правило, имеют хроническое течение.

Для субъективной характеристики НБ больные используют такие определения, как жгучая, колющая, стреляющая, режущая. Для этих болей характерен комплекс специфических сенсорных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные спонтанные (спонтанная боль, дизестезии, парестезии) и вызванные (аллодиния, гипералгезия, гиперестезия, гиперпатия) симптомы, с другой – негативные (гипестезия, гипалгезия) симптомы выпадения функции поврежденных структур. Для НБ характерна комбинация позитивных и негативных симптомов, меняющаяся у одного и того же больного в течение заболевания.

Очень характерным для нейропатического вида боли является феномен аллодинии – появление боли в ответ на стимул, который у здоровых людей ее не вызывает. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра.

Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах (раздражение кожи кисточкой или пальцем).

Клиническими признаками НБ являются:

— отсутствие причины для прямого раздражения ноцицепторов на периферии (травмы, воспаления, ишемии);

— персистирующий, длительный характер боли;

— неэффективность анальгетиков для купирования боли;

— локализация боли в зоне сенсорного дефекта, соответствующего поражению какого-либо отдела нервной системы;

— наличие стимулозависимых болевых феноменов – аллодинии, гипералгезии, гиперестезии, гиперпатии;

— сочетание с вегетативными расстройствами в области боли в виде снижения кровотока, гипер- или гипогидроза и т.д.;

— сочетание с моторными расстройствами;

— частое ухудшение самочувствия по ночам.

В жалобах пациентов патогномоничными дескрипторами боли считаются следующие определения: жгучая, стреляющая, дергающая, режущая или сравнимая с ощущением прохождения электрического тока.

Для НБ характерны коморбидные расстройства, в частности, нарушения сна, расстройства настроения в виде симптомов депрессии и тревоги. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с НБ значительно выше, чем в общей популяции. У больных с сочетанием хронической боли и депрессии качество жизни хуже, а интенсивность боли выше. Тревога также является частым коморбидным состоянием при НБ. Пациенты с хронической болью обычно испытывают тревогу как результат стресса от жизни с болью. Боль может вызывать изменения уровня тревоги, а повышенная тревога способна усилить восприятие боли. [4]

Нейропатическая боль центрального генеза наблюдается при повреждениях спинного мозга, рассеянном склерозе, иногда при инсультах. Кроме диабета, самыми частыми причинами болей при периферической нейропатии являются герпесвирусная инфекция, ВИЧ-ассоциированная нейропатия, недостаток некоторых питательных веществ, действие токсинов, паранеопластический синдром, расстройства иммунной системы, травмы нервных стволов. Периферическая полинейропатия — самый частый симптом при болезни Фабри. Нейропатическая боль часто встречается при онкологических заболеваниях; она вызывается прямым воздействием опухоли на периферические нервы (например, путём сдавления) или как побочный эффект химиотерапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства.

Выделяют следующие периферические механизмы нейропатической боли:

1. Прямая стимуляция чувствительных нейронов (например, невралгия тройничного нерва, которая может быть вызвана компрессией нерва сосудами в области мостомозжечкового угла).

2. Периферическая сенситизация ноцицепторов медиаторами воспаления и биологически активными веществами (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-связанный пептид), приводящая к снижению порога возбуждения ноцицепторов и повышению уровня их активности, что клинически проявляется в гипералгезии и аллодинии.

3. Аномальная эктопическая спонтанная активность поврежденных нервов, источниками которой являются зоны демиелинизации и регенерации нерва, что может быть причиной колющих, стреляющих, жгучих болей и парестезий. Она развивается в результате нестабильности мембранного потенциала за счет увеличения количества и перераспределения тетродотоксин-резистентных натриевых каналов. Избыточной активностью первичных С-афферентов объясняют спонтанную стимулонезависимую НБ.

4. Перекрестное возбуждение соседних волокон за счет эфаптической передачи электрического импульса. В месте электрического контакта могут взаимодействовать волокна разного диаметра, при этом сигнал распространяется в обоих направлениях. Полагают, что этот механизм лежит в основе стимулозависимых симптомов боли и объясняет ненормальное восприятие безвредной стимуляции при аллодинии и гиперпатии.

5. Повышение активности адренорецепторов на мембранах аксонов, что делает их чувствительными к катехоламинам и норадреналину, выделяющимся из окончаний постганглионарных симпатических волокон. Этот механизм может объяснять зависимость нейрогенной боли от эмоционального стресса и изменения общего состояния организма.

6. «Спрутинг-процесс», в результате которого симпатические волокна прорастают в спинномозговой узел и оплетают в виде корзинок тела чувствительных нейронов, создавая таким образом возможность передачи симпатического возбуждения на проводники соматической чувствительности.

К центральным механизмам нейропатической боли относят центральную сенситизацию, деафферентацию, дезингибицию, активацию дополнительных афферентных путей. Считается, что в центральных отделах нервной системы в условиях НБ происходят нейропластические процессы, в результате которых развивается состояние нарушенного баланса между возбуждающими и ингибиторными процессами. Это состояние описывается под общим названием «центральная сенситизация». Она происходит, когда нейроны задних рогов получают мощный «залп» импульсов от ноцицепторов, и характеризуется тремя основными признаками: избыточным ответом центральных нейронов на надпороговые стимулы, появлением ответов на подпороговую стимуляцию, расширением площади гипералгезии за пределы иннервации поврежденного нерва. При этом в нейронах задних рогов (ядрах спинномозговых нервов) могут развиваться следующие нейрофизиологические феномены:

— временная и пространственная суммация возбуждения;

— нарастающая потенциация (феномен «взвинчивания»), при которой нейроны становятся более чувствительными к последующим импульсам. Этот феномен опосредован NMDA-рецепторами;

— ответ нейронов на раздражения, наносимые вне зоны их иннервации;

— длительное центральное облегчение;

— редукция порога возбуждения, когда неболевые стимулы активируют ноцицепторы.

Повышенную спонтанную активность нейронов считают основным механизмом стимулонезависимой боли. Возникновение стимулозависимых феноменов (аллодинии, гипералгезии) связывают с аномальной активацией нейронов задних рогов A-волокнами за счет их прорастания в наружные пластины заднего рога (спрутинг-процесс), изменений нейрохимического состава и нарушения центральных тормозных влияний.

Все описанные выше изменения нейрональной активности характерны не только для клеток заднего рога спинного мозга, но также и для супрасегментарных структур болевой чувствительности, включая кору головного мозга.

Деафферентация возникает при повреждении соматосенсорных путей, например, нерва, и заключается в растормаживании нейронов и усилении передачи болевых импульсов к вышележащим структурам ЦНС. То есть нейрональная активность генерируется не в поврежденном нейроне, а в нейронах высшего порядка. Примерами такого типа НБ являются диабетическая полинейропатия (ДПН) и постгерпетическая невралгия.

Дезингибиция представляет собой дефицит процессов, ингибирующих передачу ноцицептивной информации. Функциональная недостаточность нисходящих антиноцицептивных систем околоводопроводного серого вещества, ядер шва, диффузного ноцицептивного ингибирующего контроля (за счет опиатной, серотонинергической, норадренергической медиации) может определять окончательные характеристики болевого синдрома (интенсивность, длительность и т.д.).

Активация дополнительных (или так называемых замаскированных, интактных у здорового человека) афферентных путей происходит вследствие «блокады» восходящего болевого потока (повреждения соматосенсорной системы). Указанный механизм имеет в определенной мере компенсаторный характер, поскольку для нормальной работы антиноцицептивных систем необходимо сохранение потока болевой афферентации. [4]

Источники:
Лирика (Прегабалин) в лечении нейропатической боли
Головная боль – лечение и симптомы. Сильная головная боль.
http://paininfo.ru/practitioner/neurology/neuropain/about/3245.html
Нейропатическая боль в спине
Нейропатическая боль — это вид боли, который, в отличие от обычной боли, возникает не вследствие реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейронов в
http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B5%D0%B9%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C

(Visited 17 times, 1 visits today)

П О П У Л Я Р Н О Е

Зрелые мамочки с мальчиками видео бесплатно 25 лучших фильмов, которые нельзя увидеть легально Сын Кроненберга, дочь… (6)

Если мужчина говорит моя 11 утверждений влюбленного мужчины или как понять, что мужчина влюблен… (6)

Выкуп невесты слова в конце Выкуп невесты! Помогите!Сценарий для выкупа уже готов. Невеста еще хочет… (5)

Письмо мужу после ссоры Все краски жизни для тебяНаверняка почти в каждых отношениях наступает… (4)

Гальванизация при беременности Гальванизация (электрофорез)Еще во второй половине XX в. в СССР учеными-клиницистами… (3)

COMMENTS