Переношенная беременность

Переношенная беременность

Перенашивание беременности

При первой явке в женскую консультацию врач акушер-гинеколог, проведя осмотр и уточнив день последней менструации, рассчитывает и сообщает женщине предполагаемую дату родов (ПДР). По результатам УЗИ плода в I-ом и во II-ом триместрах беременности эта дата уточняется и, чаще всего, при нормально протекающей беременности и соответствии развития плода срокам гестации, она остается без изменений. Случается так, что ПДР уже наступила, а малыш все еще не появился на свет. Перенашивание беременности является довольно серьезным осложнением, часто приводящим к неблагоприятным результатам.

Переношенная беременность – это беременность, при которой длительность гестации составляет 42 недели и более, и которая заканчивается рождением плода с признаками перезрелости и патологическими изменениями в плаценте. Существует понятие хронологического перенашивания беременности на 2 недели и более, но в этом случае ребенок рождается без признаков перезрелости, а такая беременность называется пролонгированной. Однако такой вариант встречается в 2 раза реже.

Ранее диагноз «переношенная беременность» часто сочетался с неправильным определением срока и ПДР. Сегодня такие ошибки сведены к минимуму, благодаря использованию ультразвукового метода исследования.

информацияПеренашивание сроков беременности встречается в 4-14% случаев от всех беременностей. Основной причиной, по которой возникает данная ситуация, является нарушение нейрогуморальных факторов в организме матери в регуляции наступления родов.

У женщин с перенашиванием беременности выявляются функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС), которые указывают на отсутствие признаков формирования «доминанты родов». Также отмечаются изменения уровня гормонов, участвующих в развитии родовой деятельности (эстрогены, гестагены, ХГЧ, плацентарный лактоген, гистамин, серотонин, простагландин и др.).

Нередко причиной ненаступления родовой деятельности является плацента и сам плод, а не инертность материнского организма. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, и выраженные изменения надпочечников приводят к тому, что он не вырабатывает нужных первичных химических соединений, которые должны в плаценте превратиться в эстриол – гормон, играющий большую роль в подготовке организма беременной женщины к родам.

Определенное участие в перенашивании беременности принимает и сама плацента. Циркуляторные нарушения, наблюдаемые в ней во время беременности и к концу срока гестации, приводят к ее дисфункции: нарушению продукции гормонов, газообмена между плодом и матерью. Происходит формирование дополнительного порочного круга торможения начала родов.

Нельзя исключать и наследственный фактор, ведь беременность является генетически детерминированным процессом, а значит, влияет на время наступления родов.

Повлиять на начало родовой деятельности могут соматические, эндокринные и психологические заболевания матери. Осложненный акушерский и гинекологический анамнез женщины (аборты, воспалительные заболевания органов малого таза, нарушение менструальной функции, гестозы) также могут привести к проблеме перенашивания беременности.

Самым часто встречающимся осложнением для плода является гипоксия. Недостаток кислорода возникает вследствие того, что к концу беременности происходит физиологическое старение плаценты, и она перестает справляться со своими функциональными обязанностями. При гипоксии у плода происходит расслабление анальных сфинктеров и первородный кал (меконий) выходит в околоплодные воды, может быть заглотан малышом и попасть в легкие при родах (синдром аспирации меконием).

У детей, рожденных после 41-ой недели беременности, в 2-5 раз чаще регистрируются выраженные поражения ЦНС. В 30% случаев рождаются крупные дети (более 4-4,5 кг), происходит окостенение костей черепа, что существенно повышает риски и частоту возникновения осложнений и травматизма плода в родах. Как видно, переношенная беременность чревата неблагоприятными последствиями для ребенка. К тому же при перенашивании повышается риск заболеваемости и смертности новорожденных.

важноВ большинстве случаев такая беременность заканчивается операцией кесарева сечения. Применение ее обусловлено, прежде всего, интересами малыша, поскольку переношенный плод особенно чувствителен к кислородной недостаточности. При родоразрешении через естественные родовые пути крупным плодом часто возникают осложнения, как в родах, так и в раннем послеродовом периоде.

К материнским осложнениям можно отнести разрывы II и III степени промежности, влагалища и шейки матки, высокий риск развития гипотонических кровотечений и послеродовых инфекций.

В современном акушерстве распространена активная тактика ведения такой беременности и родов, которая существенно позволяет уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов.

Согласно этой тактике, после 40 недель беременности все женщины должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обследования плода и выбора рационального метода родоразрешения. Решение вопроса о методе выбора родов зависит от:

  • состояния плода;
  • зрелости шейки матки;
  • сопутствующих заболеваний;
  • данных анамнеза.

При зрелой шейке матки показано родовозбуждение, поскольку некоторые плоды продолжают после 40 недели внутриутробного пребывания набирать вес, что может привести к несоответствию размеров плода и таза в родах (клинически узкий таз), а также возникает риск внезапной антенатальной гибели плода даже на фоне полного благополучия.

При незрелой шейке матки и точно установленных сроках беременности можно попробовать подождать до спонтанного начала родов или ускорить этот процесс с помощью прогестерона, ламинариев с последующим родовозбуждением (амниотомия, внутрикапельное введение окситоцина).

Безусловно, в решении этого вопроса лучше всего довериться врачу, поскольку последствия переношенной беременности могут быть слишком трагическими.

Не следует отказываться от госпитализации в стационар. Цель госпитализации в 40,5-41 неделю состоит не в том, чтобы поскорее разрешить беременность, а в том, чтобы наблюдать за состоянием плода, ведь перенашивание представляет угрозу для его жизни.

Тем более не стоит пренебрегать медицинскими рекомендациями на 42 или 43 неделе беременности. Жизнь Вашего малыша в Ваших руках!

Источник:
Перенашивание беременности
При первой явке в женскую консультацию врач акушер-гинеколог, проведя осмотр и уточнив день последней менструации, рассчитывает и сообщает женщине предполагаемую дату родов (ПДР). По результатам УЗИ
http://baby-calendar.ru/rody/perenashivanie/

Переношенная беременность

Переношенная беременность является серьёзным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным исходам. В прошлом диагноз переношенной беременности часто сочетался с неверным определением срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря точному определению срока беременности при сонофетометрии в I и II триместре беременности. Увеличение срока гестации по сравнению с нормой приводит к экспоненциальному росту осложнений для матери, плода и новорождённого (рис. 26-1).

Рис. 26-1. Зависимость уровня ПС от срока беременности.

Главная причина роста числа материнских осложнений — кесарево сечение (КС), так как риск послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений в этом случае довольно высок. Частота КС после 42 нед беременности в два раза выше, чем в 38–40 нед беременности. К материнским осложнениям перенашивания также можно отнести травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности III степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.

При перенашивании беременности возрастает риск заболеваемости и смертности новорождённых. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальных вод.

Postterm pre- nancy.

Беременность называют переношенной (postterm prenancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более.

Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от переношенной беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом.

Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности. В МКБ10 такой нозологической единицы нет.

Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00–O99).
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями
родоразрешения (O30–O48).
O48 Переношенная беременность.
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96).
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08).
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P08 Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении.

По данным литературы, перенашивание происходит в 4–14% всех беременностей. Судя по гестационному сроку, определяемому на УЗИ в I триместре, частота истинного перенашивания (42 нед и более) составляет только 1–3%. С другой стороны, если бы врачи не стремились родоразрешить беременных после 40 нед, число случаев истинного перенашивания было бы больше. ПС при перенашивании повышена. В структуре ПС превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных плодов достигает 30%, что повышает частоту возникновения осложнений при родах.

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности — многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

· позднее половое созревание;
· нарушение менструальной функции;
· инфантилизм;
· перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
· нарушения обмена веществ;
· эндокринные заболевания;
· воспалительные заболевания половых органов;
· психические травмы;
· гестозы;
· нарушения гипофизарнонадпочечниковой системы плода;
· указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины.

При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов.

Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16ДГЭАС, а в плаценте — превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);
· снижение тургора кожи беременной;
· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;
· маловодие;
· при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;
· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;
· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;
· незрелая шейка матки.

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле);
· по оплодотворению (в среднем 266 дней);
· по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле);
· по первой явке в женскую консультацию;
· по первому шевелению;
· по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по bХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickenin- ).

Важными критериеми перенашивания являются результаты амниоскопии.

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить ПС в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности — относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерскогинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии плода вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более (см. главу «Клинические методы обследования берменных»). Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion) и ДП;

· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;
· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды — искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения.

· сонофетометрия в динамике;
· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);
· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;
· нестрессовый тест;
· контрактильный тест;
· биофизический профиль плода (по Маннингу);
· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма ОВ);
· допплеровское исследование маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона — механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (strippin- of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора — оперативное родоразрешение путём КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что изза истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций — признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания ОВ и макросомии плода.

Попадание в ОВ мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в ОВ в 25–30% всех случаев перенашивания.

Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в АЖ.

Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия.

При перенашивании количество ОВ уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии изза маловодия при перенашивании.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально. 25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают ДП.

Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов — профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ.

При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:
· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск ДП с 0,2 до 4,6%;
· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;
· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при ДП;
· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В 1902 г. Беллентайн, а затем Рунге (в 1948 г.) описали признаки перезрелости у новорождённого; синдром получил название Беллентайна–Рунге. В 1954 г. Клиффорд описал синдром, наблюдаемый с частотой 10% при истинном перенашивании беременности. У ребёнка выявляют следующие признаки:
· тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
· мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
· уменьшение количества сыровидной смазки;
· истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);
· крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
· плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков. По Клиффорду выделяют три степени перезрелости:

· I степень — новорождённый сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена слабо. ОВ светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорождённого удовлетворительное.
· II степень — сухость кожных покровов выражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. ОВ, пупочный канатик, кожа новорождённого окрашены меконием в зелёный цвет. ПС детей при II степени перезрелости высока.
· III степень — ОВ жёлтого цвета. Кожа и ногти новорождённого имеют жёлтую окраску (признаки глубокой гипоксии).

Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

· Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.
· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).
· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.
· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

· День зачатия (известного или предполагаемого) соответствует полным двум неделям беременности, т.е. на следующий день после продуктивного коитуса срок беременности составляет 2 нед и 7 ч (а не 7 ч).
· Перенашивание представляет опасность для плода. Цель госпитализации в 41 нед беременности состоит не в том, чтобы поскорее закончить беременность. Основная задача — наблюдение за состоянием плода и выработка акушерской тактики.
· При неосложнённом течении беременности и отсутствии факторов риска госпитализация ранее 40,5–41й недели нецелесообразна.

Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Изолированное перенашивание на дальнейшем здоровье ребёнка не сказывается.

Источник:
Переношенная беременность
Перенашивание беременности — симптомы и лечение при переношенной беременности
http://www.medsecret.net/akusherstvo/patologija-beremennosti/242-perenashivanie-beremennosti

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Posted September 23rd, 2013 by kaznmu & filed under Гигиена, Категории.

УДК: 618.231

Ж.К. Елевсинова, К. Бекмамбетова, А. Ергешбаева, В. Емельянова, А. Зацаринская,

Г. Мирсеитова, Н. Харламова

Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии Каз НМУ им. Асфендиярова

Актуальность. Перенашенная беременность на сегодняшний день является одной из актуальных проблем в акушерстве, в связи с высокой частотой патологических процессов как со стороны родового акта, так и со стороны плода, что приводит к повышению перинатальной смертности. Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8% [1,2]. Перинатальная смертность при переношенной беременности достигает 19%, а неонатальная заболеваемость-29%, что в 6 раз выше, чем при доношенной беременности. Это связанно с низкой устойчивостью плода к гипоксии вследствии повышенной зрелости структур головного мозга плода и уменьшения поступления к нему кислорода из-за морфо-функциональных инволютивных изменений в плаценте [1,3]. В связи с чем черезвычайно важным для определения акушерской тактики является оценка особенностей кардиотокографии плода и плодово-маточно-плацентарного кровотока.

Перенашивание беременности означает запоздалое возникновение родовой деятельности. Различают истенное (биологическое) перенашиване беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте\интранатального дистресс синдрома и затрудненной неонатальной адаптации [2,3]. При ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что приводит к увеличению оперативных вмешательств и к внутриутробному страданию плода. Переношенную беременность правильно рассматривать как патологическое явление, обусловленное влиянием различного вида факторов [2,3].

Этиологическим фоном могут быть перенесенные детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и т.д.), инфантилизм, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения менструальной функции [3].

Также играют роль перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки; различные эндокринные заболевания. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность [4].

Течение беременности, предшествующее перенашиванию, нередко осложняется ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью и другими заболеваниями. В родах при переношенной беременности очень высокая частота осложнений: дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения, высокий риск оперативного родоразрешения [5].

Цель исследования: изучение течения беременности, особенности гемодинамики и течения периода новорожденности при переношенной беременности.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 52 истории родов и истории развития новорожденного при сроках гестации более 40 недель по данным архивного материала НЦАГиП за 2005-2010 годы. Диагноз уточнялся после родов на основании выявления признаков переношенности у новорожденного.

По данным проведенного анализа при преношенной беременности возраст женщин колебался от 18 до 40 лет. Средний возраст женщин составил 26,5 лет. Первородящие старшего возраста составили — 8,6%, повторнородящие — 63,3%, многорожавшие — 1,4%.

Анализ экстрагенитальной патологии выявил наличие хронических заболеваний у 67,3% женщин. Наиболее часто встречалась патология щитовидной железы-31,7%, инфекции мочевыводящих путей — 30,4%, детские инфекции в анамнезе — 15,7%. Из гинекологических заболеваний воспаление органов малого таза отмечается у 18,9%, нарушения менструально-овариального цикла — у 5,4% женщин. Запоздалые роды в анамнезе наблюдались у 4,5% женщин.

Из гинекологического анамнеза обращает внимание высокая частота абортов — 28,8%, невынашивания — 19,9% и перенесенного бесплодия — 5,4%.

Течение беременности осложнилось у 78,3% женщин: угроза — прерывания — у 21,4%, хронической фетоплацентарной недостаточностью — у 9,3%, патологией околоплодных вод (многоводием) — у 8,2%. Из экстагенитальных заболеваний во время беременности наиболее часто наблюдалась анемия — 29,7%, гестационный пиелонефрит – 3,8%. Антенатальная гипоксия плода наблюдалась — у 23,5% беременных, крупный плод — у 21,5%.

При поступлении беременным была проведена кардиотахограмма (КТГ). Анализ интерпретировался по данным показателя страдания плода (ПСП). По данным КТГ ПСП=1,0 (норма) диагностирован у 55,8% беременных, ПСП до 1,5 (легкой степени) у 21,7% беременных, ПСП до 2,0 (средней степени) — у 17,94% и свыше 2,0 (тяжелой степени) — у 6,7% беременных.

Анализ протоколов допплерометрических исследований маточно- плацентарного кровотока при переношенной беременностью выявил, что показатели в обеих маточных артериях были в пределах нормы. При анализе допплерометрии плодово-плацентарного кровотока были выявлены патологическте изменения. Известно, что патологические КСК в артериях пуповины плода характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений [6]. По данным ретроспективного исследования у пациенток с переношенной беременностью наблюдалось достоверное изменение СДО (3,27), ИР (0,73) и ПИ (1,05). Анализ проведенных исследований показал, что при оценке КСК в артерии пуповины плода наиболее характерно повышение СДО и ИР.

В отличии от артерии пуповины патологические КСК в среднемозговой артерии характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока, поэтому при страдании плода отмечается снижение численных значений индексов сосудистого сопротивления в мозговых сосудах [5,7]. В нашем ретроспективном исследовании СДО составил 1,89, ПИ составил 1,32, ИР – 0,78.

Таким образом, с учетом полученных результатов допплерометрических исследований у беременных с переношенной беременностью установлены нарушения гемодинамики в плодово-плацентарном бассейне кровообращения. Так при оценке КСК в артерии пуповины наиболее характерно повышение СДО и ИР.

При оценке КСК в среднемозговой артерии напротив характерно снижение СДО и ПИ. При переношенной беременности нарушения плодового кровотока наблюдаются в 60%, из них в 26,67% эти нарушения сочетанные.

При сроке беременности 40-41 неделя и более индукция родов проводилась у 11,7% рожениц, у 7,6% — по поводу перенашивания, у 4,6% — по поводу гипоксии плода, из них роды закончившиеся операцией кесарево сечение — 3,7%. Родостимуляция проводилась у 21,5%, родовозбуждение у — 12,9% . Из осложнений в родах наиболее часто наблюдалось излитие околоплодных вод — 41,9%, слабость родовой деятельности — 19,3%, дефект последа наблюдался у 16,1%, кровотечение в периоде родов у — 3,2%.

Оперативное родоразрешение наблюдалось в 14,5% родов, наиболее частой причиной операций является угрожающая гипоксия плода 8,3%. В асфиксии родились 27,4% новорожденных, из них в асфиксии легкой степени — 11,2%, в асфиксии средней степени тяжести — 9,6%, в асфиксии тяжелой степени — 6,5%.

Течение периода новорожденности у 12 новорожденных — 19,3% протекало на фоне гипоксически-ишемической энцефалопатии, в 7 случаях — 11,3% наблюдалась кефалогематома.

Также результатами данного исследования были подтверждены многочисленные исследования о влиянии срока беременности на течение периода новорожденности. Проведенным анализом подтверждено, что при сроке беременности более 41 недели нарушается состояние плода, увеличивается количество новорожденных рожденных в асфиксии и ухудшается течение периода новорожденности.

Таким образом, диагностика состояния плода при сроке беременности более 41 недель имеет важное значение для выбора сроков и методов родоразрешения с целью улучшения перинатальных исходов.

1 Стрижаков А.Н.,Игнатко И.В., Тимохина Е.В.Переношенная беременность // Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2004.-С.90-107.

2 Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. – М.: ГЭОТАР–Медия, 2007. –207 с.

3 Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.01. – М., 1998. – 23 с.

4 Резниченко Г.И. Дифференциальная диагностика, тактика ведения и прогнозирование исхода родов при переношенной и пролонгированной беременности: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.01. – Киев, 1999. – 21 с.

5 Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Переношенная беременность: диагностика, тактика ведения и методы родоразрешения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2, № 2. – С. 37–43.

6 Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. – М., 1999. – 157 с.

Ж.К. Елевсинова, К. Бекмамбетова, А. Ергешбаева, В. Емельянова, А. Зацаринская,

Г. Мирсеитова, Н. Харламова

?азіргі заман акушерлігіндегі к?ні ас?ан ж?ктілік

Т?йін: осылайша, ж?ктілік уа?ыты 41 аптадан ?за? бол?анда жатырда?ы баланы? к?йіне диагностика жасау перинатальды? салдарды жа?сарту ма?сатында босандыру мерзімдері мен ?дістерін та?дау ?шін аса ма?ызды деп т?сініледі.

Т?йіндi создер: мерзiмiнен аскан ж?ктілік, перинатальды диагностика.

Zh.K. Yelevsinova, K. Bekmambetova, A. Yergeshbayeva, V. Yemelyanova, A. Zatsarinskaya,

G. Mirseitova, N. Kharlamova

Prolonged pregnancy in modern obstetrics

Resume: Thus, diagnostics of fetus condition at gestation age of more than 41 weeks is important for selection of delivery dates and methods in order to improve perinatal results.

Keywords: Prolonged pregnancy, perinatal diagnostics.

Источник:
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ Posted September 23rd, 2013 by kaznmu & filed under Гигиена, Категории. УДК: 618.231 Ж.К. Елевсинова, К. Бекмамбетова, А. Ергешбаева,
http://kaznmu.kz/press/2013/09/23/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D0%B2-%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5/

(Visited 13 times, 1 visits today)

Share this post